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7 min readChapter 2Americas

I Segnali di Allerta

La giornata si è svolta su piccole incertezze che avrebbero dovuto suscitare cautela, ma che invece si sono accumulate in slancio. Dopo la deviazione da Gran Canaria, gli equipaggi a terra a Tenerife hanno osservato il tempo cambiare ancora e ancora. Banchi di nebbia si muovevano su Los Rodeos, assottigliandosi in un punto e chiudendosi in un altro. Per i piloti e i controllori, il campo è diventato uno studio di informazioni parziali: segmenti di taxiway visibili, poi nulla; una luce di bordo pista vista per un momento, poi inghiottita. Quella che avrebbe dovuto essere una sequenza controllata di movimenti a terra è diventata una competizione lenta tra visibilità e congetture, e ogni minuto di ritardo ha reso quella competizione più pericolosa.

L'aeroporto stesso non era stato costruito per il carico che era stato costretto ad assorbire il 27 marzo 1977. Los Rodeos era un campo regionale, non un grande hub internazionale con sorveglianza a terra stratificata e generosa capacità di taxiway. Eppure, quel pomeriggio gli è stato chiesto di gestire due Boeing 747 completamente carichi, uno KLM e uno Pan Am, entrambi deviati a causa della bomba che aveva chiuso Gran Canaria. Il mismatch di scala era già un pericolo prima che qualcuno muovesse una ruota. La congestione non era astratta; era fisica, con grandi aerei parcheggiati e riposizionati in stretta prossimità, la cui dimensione amplificava le conseguenze di ogni decisione.

L'aereo KLM, Volo 4805, era comandato dal Capitano Jacob Veldhuyzen van Zanten, una figura di eccezionale prestigio nell'aviazione civile olandese. La sua reputazione lo rendeva uno dei capitani KLM più riconoscibili nei Paesi Bassi. Quello status non riduceva le pressioni della giornata. L'aereo aveva già trasportato passeggeri attraverso una deviazione imprevista e una prolungata sosta a terra. Aveva bisogno di carburante prima della partenza, e il rifornimento è stato effettuato sul campo. Di per sé, questo era un passo razionale. Ma ha prolungato il ritardo, e in una situazione già stressata dal tempo e dalla congestione, il tempo aggiunto contava. Più a lungo l'aereo rimaneva a terra, più le condizioni potevano deteriorarsi e più difficile diventava ricostruire chi fosse dove una volta riprese le movimentazioni.

Mentre il jet KLM veniva preparato, l'equipaggio della Pan Am del Volo 1736 stava anche cercando di tornare in posizione per la partenza. Il loro compito era di taxi dietro l'aereo KLM e poi lasciare la pista tramite la terza uscita, una manovra resa difficile dalla disposizione dell'aeroporto e dalla nebbia sempre più fitta. L'uscita della pista che dovevano trovare non era semplice in bassa visibilità. La geometria del taxiway a Los Rodeos era limitata, e il campo non offriva il tipo di riferimenti a terra chiari e ridondanti che avrebbero potuto ridurre il rischio. In quelle condizioni, l'istruzione dalla torre dipendeva da una consapevolezza posizionale esatta, eppure l'equipaggio aveva solo comunicazioni radio e ciò che poteva distinguere attraverso la nebbia.

Il tempo stesso creava un confine mobile di visibilità. Banchi di nebbia si spostavano sul campo, producendo brevi aperture e poi cancellandole. Questo era importante perché gli equipaggi avevano bisogno di coerenza, non di frammenti. Un pilota potrebbe vedere una sezione di illuminazione della pista e presumere che il tratto successivo sarebbe rimasto visibile, solo per scoprire il contrario. Il risultato non era semplicemente un brutto tempo, ma un tempo instabile, quel tipo che può nascondere un aereo, mascherare un taxiway e trasformare un movimento a terra altrimenti di routine in un problema di navigazione.

Una tensione cruciale si sviluppò negli scambi radio. La torre doveva gestire due grandi aerei in un ambiente a bassa visibilità senza il beneficio dei moderni sistemi di sorveglianza che oggi fornirebbero una consapevolezza a terra più immediata. L'ambiente delle comunicazioni era vulnerabile a sovrapposizioni e trasmissioni parziali. La fraseologia standard, progettata per prevenire confusione, era indebolita quando due voci si sovrapponevano sulla frequenza. In quei momenti, non solo le parole ma anche l'intento potevano andare perduti. Una trasmissione poteva essere incompleta, udita fuori ordine o interpretata in un modo che corrispondeva all'aspettativa piuttosto che alla realtà. In condizioni di bel tempo, quel tipo di ambiguità potrebbe essere stato sopportabile. Nella nebbia, divenne strutturale.

Il significato di questa fase non era un singolo avviso urlato e ignorato, ma una sequenza di decisioni che rendeva l'avviso più difficile da sentire. L'equipaggio KLM credeva di essere vicino all'autorizzazione alla partenza. L'equipaggio Pan Am credeva di seguire le istruzioni e cercare l'uscita corretta. Il controllore credeva che l'ambiente della pista potesse essere gestito in modo sufficientemente sicuro per un movimento ordinato. Ogni credenza era plausibile da sola. Insieme, formavano una trappola. Il pericolo risiedeva nella sovrapposizione tra quelle comprensioni separate, ognuna ragionevole fino al momento in cui si scontrarono.

Ecco perché i segnali di avvertimento sono così importanti nel registro storico. L'incidente non è stato il prodotto di un singolo errore isolato. È emerso da un'ambiguità stratificata: scarsa visibilità, congestione della pista, interferenze radio e uno scambio tra equipaggio e torre che ha permesso a ciascuna parte di credere che qualcosa di diverso fosse vero. Le successive indagini ufficiali hanno chiarito questo punto. L'inchiesta sull'aviazione civile spagnola ha esaminato l'incidente in termini di condizioni aeroportuali e sequenza operativa, mentre le indagini olandesi e americane che sono seguite si sono concentrate sulla comunicazione in cabina, sulla gestione della pista e sulla cascata di fraintendimenti. I segnali di avvertimento erano presenti, ma non sono arrivati come un'unica campana d'allerta. Sono apparsi come attrito nel sistema, e l'attrito è facile da normalizzare quando tutti aspettano la prossima istruzione.

C'era anche la questione del tempismo. L'aereo KLM era già stato ritardato dalla deviazione e dal rifornimento. L'aereo Pan Am stava ancora cercando di liberare la pista. Il controllore a Los Rodeos stava gestendo un campo congestionato sotto condizioni meteorologiche in deterioramento. Nessuno di questi fatti da solo significava che il disastro fosse inevitabile. Ma insieme riducevano margine dopo margine. Nell'aviazione, i margini sono ciò che separa una situazione difficile da una irrecuperabile. Quel pomeriggio, il margine veniva speso più velocemente di quanto potesse essere ripristinato.

Il documento storico rende la vulnerabilità particolarmente evidente perché mostra quanto apparissero ordinarie le singole azioni. Rifornire un aereo prima della partenza, taxi verso un'uscita della pista, prepararsi al decollo, emettere istruzioni dalla torre: ogni azione era standard. Ma a Tenerife, il 27 marzo 1977, le azioni standard si stavano svolgendo in un ambiente anormale. L'aeroporto era stato trasformato dalla deviazione della bomba da Gran Canaria, e il tempo aveva cancellato gran parte della certezza visiva su cui dipendono le operazioni a terra. Il pericolo nascosto non era un drammatico guasto meccanico. Era l'effetto cumulativo di azioni ordinarie svolte in condizioni che non le sostenevano più.

All'interno della cabina di pilotaggio KLM, il rituale della partenza avanzava. Le liste di controllo venivano completate. I motori venivano preparati. L'aereo era allineato per il decollo. Nella cabina di pilotaggio Pan Am, l'equipaggio continuava a cercare attraverso la nebbia l'uscita corretta, cercando di rispettare le istruzioni e liberare la pista attiva. Il loro aereo rimaneva su un percorso che sembrava ancora reversibile. La tragedia del momento è che entrambi gli equipaggi stavano agendo all'interno di un sistema che non forniva più la stessa immagine della realtà.

Resoconti ufficiali contemporanei e successivi, inclusa l'inchiesta spagnola e i rapporti olandesi e americani, mostrano che questa fase dell'incidente era definita da ciò che non poteva essere visto e da ciò che non poteva essere udito chiaramente. Questo è ciò che ha reso i segnali di avvertimento così devastanti: erano presenti, ma frammentati; udibili, ma incompleti; visibili, ma solo per un breve momento. Quando l'equipaggio KLM ha iniziato a impegnarsi per il decollo, la catastrofe era già latente nell'aria.

Poi la pista ha smesso di essere un luogo di incertezza ed è diventata un luogo di impatto.